Neurociencias y Psiquiatría

 

 

TRATADO DE PSIQUIATRÍA
F.Pallardó Salcedo.
http://www.psiquiatria.com
NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRÍA

 

“Nuestra esperanza en el futuro se basa en la química orgánica o en
una aproximación a las psicosis a través de la endocrinología. Hoy el
futuro está muy lejos por lo que debemos estudiar analíticamente cada caso de psicosis porque el conocimiento que ganemos servirá algún
día para dirigir una terapia química”.
Sigmund Freud, en una carta a Marie Bonaparte. 1930.

 

 

INTRODUCCIÓN

Durante siglos, la concepción del sistema nervioso
(SN) se basó en la idea de Galeno de que los ventrí-
culos cerebrales generaban un viento sutil, el “pneuma psyche”, que viajaba por el interior de unas supuestas cavidades de los nervios….

PERSPECTIVAS
Desde numerosos frentes se intenta progresar,
gracias a las nuevas tecnologías o dando nuevo sesgo a métodos ya clásicos, y así, la electroencefalografía es un instrumento injustamente olvidado porque, si bien es verdad que los registros habituales no
aportan gran información para la Psiquiatría, el tratamiento de los datos mediante programas adecuados de ordenador, informa sobre detalles como la
aparición de focos de ondas lentas en zona frontopolar izquierda en la depresión, de la presencia del mismo tipo de ondas en zona temporal izquierda y foco
especular frontopolar derecho en esquizofrenias con
síntomas delirantes, o de hipofunción global de hemisferio derecho en TOC –datos no publicados–, lo
que permite el tratamiento mediante estimulación
magnética repetitiva transcraneal (TMSr).
La magnetoencefalografía es una técnica de gran
futuro pero que en la actualidad se halla muy limitada su utilización por el enorme costo de los aparatos
y de su instalación.
No cabe duda de que los sistemas de neuroimagen
están contribuyendo de forma acelerada a un mejor
conocimiento de la función del sistema nervioso central. El TAC cerebral aporta imágenes con muy poca información por su escaso poder discriminativo y
desde luego, como la RM cerebral, nos brindan datos
puramente morfológicos. El SPECT, aporta detalles
muy interesantes por cuanto su información es funcional, pero no se hurta al problema de la escasa discriminación estructural. Las técnicas más prometedoras y que están aportando resultados muy sólidos
son el PET y la RMi (resonancia magnética funcional), pues en ellas se une la posibilidad de registrar
localización de receptores a la observación de cambios en el consumo cerebral de oxígeno. Recientemente se ha puesto en funcionamiento un aparato
que une PET y RM, con el que se pueden obtener informaciones más detalladas y en tiempo real.

Parece necesario, aún tras una somera revisión
como la presente, plantearse el problema que subyace en el fondo de toda la Neurociencia y la Psiquiatría:

La conciencia. Emil du Bois Reymond dividía los
problemas por resolver en dos tipos: aquellos de los
que decimos ignoramus y aquellos de los que debe
decirse ignoramibus.

Respecto al primer tipo de
problemas, está claro que hay muchos interrogantes
que los progresos técnicos acabarán aclarando.

En el segundo tipo, las que ignoraremos siempre, parece
situarse la conciencia. No se acaba siquiera de definir
qué es la conciencia, y aunque lleguemos a una definición inequívoca, en este tema el salto de la estructura a la función nos parece insalvable. Podemos llegar a conocer –valga el símil de la computadora– el
“hardware” e incluso el “software” de los diversos
procesos cerebrales, pero el “gran software” el que
integra todos los otros y la adquisición modulada de
informaciones del perimundo y del Yo íntimo, nos
parece inalcanzable ahora y en el futuro. En esta
búsqueda se ha llegado a los más curiosos extremos,
y así, Penrose y Hameroff, con una visión cuántica
del problema, sugirieron que el electrón situado entre las subunidades α y β de la tubulina sería el asiento de fenómenos cuánticos que modificarían el estado general del sistema nervioso como un todo…
pero los paramecios tienen túbulos, las células renales, etc. y, por lo que respecta al SNC, los astrocitos fibrosos tienen muchos más túbulos que las neuronas
y, que sepamos, no intervienen directamente en el
procesado de la información.

En la vulnerabilidad a aparición de esquizofrenias,
los estudios epidemiológicos muestran un componente genético perteneciente a la familia de enfermedades de herencia compleja, con un número de
genes implicados que interactuarían en forma “dosis
dependiente” o bien, habría un “gen principal” que
se expresaría en función de la presencia o ausencia
de otros “genes menores”. Se ha señalado como
muy probable la presencia de grandes regiones de
los cromosomas 6,8 y 22 implicados en la herencia
plurifactorial de vulnerabilidad a las esquizofrenias.
Los progresos en la biblioteca del genoma y el estudio con métodos no paramétricos anuncia futuros hallazgos.

De lo anteriormente visto podemos concluir que
el cerebro es una máquina molecular, no fractal, que
ha alcanzado dimensiones macroscópicas. Cuanto
mejor la conozcamos, más oportunidades tendremos
para corregir sus errores, al catálogo de los cuales
hoy llamamos Psiquiatría.

Al darse cuenta de Medicina Genómica

 

 

EDITORIAL

Al darse cuenta de Medicina Genómica

Elizabeth G. Phimister, Ph.D., Gregory W. Feero, MD, Ph.D., y Alan E. Guttmacher, MD
N Engl J Med 2012; 366:757-759 / 23 de febrero de 2012
La actual serie de artículos de Medicina Genómica de revisión concluye en este número de larevista con la publicación de un artículo sobre el deterioro cognitivo y autismo Mefford y sus colegas. 1 El tema de este artículo es una piedra angular apropiada para la serie de Medicina Genómica: pone de relieve la avances clínicos en la genómica con respecto al cuidado de los pacientes con enfermedades neurológicas, y muestra el potencial de la ciencia genómica para acelerar aún más el ritmo de los descubrimientos de las neurociencias.
El poder de las tecnologías de genómica – en particular, la secuenciación del ADN – es extraordinario. Estas técnicas han dado lugar a una caída precipitada en el costo de generar la secuencia de datos ( Figura 1 FIGURA 1menor coste de la secuenciación del genoma humano.). Sorprendentemente, las mejores estimaciones indican que a finales de 2012, los Institutos Nacionales de Salud han financiado todo el exoma o la totalidad del genoma de la secuencia de las muestras de aproximadamente 70.000 sujetos involucrados en protocolos de investigación. Esta cifra habría parecido pura fantasía a la mayoría de los observadores de hace una década. La llegada del genoma de 1.000 dólares promete tener un efecto profundo en la ciencia biomédica de forma efectiva la democratización de la secuenciación del genoma escala para la investigación y con fines clínicos. De bajo costo de secuenciación también nos ha llevado a un punto en el cual el costo de la interpretación, la manipulación y el almacenamiento de datos de la investigación genómica es el obstáculo para la utilización de los datos.

La capacidad de secuenciar genomas humanos económica plantea cuestiones complejas relativas a los derechos y responsabilidades de los científicos, los profesionales de la salud, políticos y público en general. Aunque la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), el Americans with Disabilities Act (ADA) y la No Discriminación por Información Genética Act (GINA) se han ocupado de algunos de estos temas, muchas cuestiones siguen sin resolverse. Su resolución será fundamental para la realización de todos los beneficios de los avances genómicos.Central a algunas de estas cuestiones es el límite entre la investigación y la atención clínica, tal como se define en el Informe Belmont elaborado por la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento y de la “regla común” que gobierna gran parte de la investigación biomédica con fondos federales investigación en los Estados Unidos. 2,3

Haciendo uso clínico de la gran complejidad de la variación genómica humana requerirá la capacidad para determinar las correlaciones entre los atributos clínicos, incluyendo los resultados del tratamiento, para un gran número de sujetos y de sus genomas. El alto costo de desarrollo y seguimiento de las grandes series y las cohortes de sujetos bien fenotipados y bien genotipo-para los bordillos de investigación posibles del avance de la ciencia genómica, aunque no es prohibitivo, como lo demuestra la creación del Biobanco del Reino Unido y el Estudio Nacional de la Infancia en los Estados Unidos. Los esfuerzos nacionales para desarrollar una infraestructura robusta e interoperable para la clínica de salud, tecnología de la información en los Estados Unidos han creado la posibilidad de casarse con los datos de los sujetos genómica a gran cantidad de información clínica. Sin embargo, en la mayoría de las instituciones de salud, las líneas inflexibles brillantes y con frecuencia se dibujan entre las infraestructuras de investigación y clínica, bloqueando la posibilidad de lograr una sinergia máxima entre los recursos existentes. Las consecuencias potenciales de la borrosa clínica y las infraestructuras de investigación son considerables, y esa fusión no debería llevarse a cabo sin un amplio debate público. La disminución de fondos públicos y privados para la investigación biomédica puede sugerir una reevaluación de la relación aceptable de beneficios para dañar de un enfoque mixto para la investigación genómica y la prestación de atención de la salud.

La distinción entre la investigación y la infraestructura clínica puede tener consecuencias inmediatas y profundas para los sujetos que participan en protocolos de investigación. En un escenario hipotético sin embargo, cada vez más frecuente relacionado con el “incidentalome”, un científico investigador que está estudiando el autismo dicho sea de paso descubre que el genoma de un niño contiene una variante en el gen reparador de desajustes MLH1, que predispone al sujeto de la investigación de cáncer colorrectal. Debido a que su laboratorio de investigación no está certificado bajo las Enmiendas Mejoras de Laboratorio Clínico (CLIA) de 1988, no podrán divulgar esta información a los padres sin haber reexaminado la muestra en un laboratorio de CLIA. Peor aún, los miembros de la familia del sujeto no puede ser contactado debido a las condiciones del consentimiento informado en el momento de la contratación. Por lo tanto, el tema está en riesgo de un daño real. La complejidad del mosaico bizantino de los enfoques que rigen devolución de resultados a menudo no sirve a los sujetos de la investigación, y estamos de acuerdo con los esfuerzos para que el proceso sea menos complicado.

Claramente, se necesitan más investigaciones para identificar cuáles de los productos de los genes y mecanismos moleculares que están implicados por secuenciación genómica y los estudios de asociación son un buen objetivo para las intervenciones experimentales. Tenemos ante nosotros varios miles de variantes de susceptibilidad, principalmente identificados por los estudios de este tipo. Aunque cada una de estas variantes normalmente tiene un efecto pequeño y por lo tanto no es útil para predecir el riesgo, la identificación de estas variantes se expande nuestro entendimiento de la biología de la salud humana y la enfermedad e implica a los genes específicos, los lugares y caminos en la susceptibilidad a la enfermedad o progresión. Aunque la traducción de los conocimientos acerca de los genes asociados con enfermedades mendeliana a las intervenciones ha demostrado ser más difícil de lo que muchos observadores lo previsto, se han producido y siguen siendo muchos éxitos notables. Estos éxitos se basan en estudios como el descrito por MacKenzie 4 en este número de la revista, que establece un enfoque experimental para el tratamiento de la atrofia muscular espinal. La financiación de la investigación similar en el contexto de las enfermedades raras y complejas es fundamental.

Por último, los proveedores de salud que lo soliciten, o cuentan con un análisis de la secuencia del genoma completo del paciente frente a un desafío casi insuperable de información. La educación de Genómica para la mayoría de los proveedores de salud es insuficiente, y debido a la naturaleza de rápido movimiento del campo, hay una escasez de directrices basadas en la evidencia y los recursos para la gran mayoría de las intervenciones genómicas. Paradigmas actuales para la prestación de servicios genéticos, que fueron desarrollados para manejar raras condiciones cromosómicas y monogénicas, se descomponen en el establecimiento de enfoques genómicos de los trastornos más comunes y complejos etiológicamente. Hay una creciente necesidad de los consejeros genéticos, médicos y otros proveedores de atención médica que se les informa acerca de la genética y los sistemas electrónicos de apoyo para proporcionar información precisa y actualizada sobre las variantes de riesgo.

Aunque se dice que la paciencia es una virtud, es un producto que muchos pacientes no pueden permitirse, ya que hay mucha demanda de un retorno inmediato clínica de la inversión en la investigación genómica. Sin embargo, la biología de sistemas y de salud son complejos, y no es realista esperar que la marcha de la evolución clínica se acelerará al mismo ritmo que los avances tecnológicos. Dicho esto, los avances descritos en la serie de revisión de Genómica segunda Medicina muestran que la genómica ha dado grandes pasos hacia el mejoramiento de la salud humana.
Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde el National Human Genome Research Institute (WGF) y el Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (AEG), National Institutes of Health, Bethesda, MD.